本地实验室又出错,这回误将233个未化验的冠病拭子样本直接丢弃

更新:
2020年10月12日 21:25
冠病拭子样本

已有102名病患再次接受检测

新加坡一家私人实验室Quest Laboratories上周五(9日)被发现意外丢弃233个仍未化验的2019冠状病毒拭子样本

据《海峡时报》称,这批受影响的拭子样本是在拭子检测计划(Swab-and-Send Home,简称SASH)下,由本地各大诊所运往该实验室进行化验的。满足SASH计划特定条件的病人,在诊所进行冠病拭子检测后,即可返家等待化验结果,一般需等待三个工作日。

受影响的233个样本是在上周三(7日)被意外丢弃,但直至两天后各诊所开始询问Quest Laboratories有关患者的检验结果时,才有实验室员工发现拭子样本被意外丢弃销毁。

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Quest Laboratories的前台。(Quest Laboratories官网)

Quest Laboratories展开内部调查后发现,实验室员工是在运送交接与丢弃样本的环节出了纰漏,没有遵守该实验室制定的标准作业程序(Standard Operating Procedure,简称SOP)。

  • 疏忽①:事发时,实验室的一名内部快递员正将新样本交给前台人员。同一时间,实验室员工也正在销毁旧样本;
  • 疏忽②:实验室员工在接收新样本的区域内销毁旧样本,导致仍还未化验的新样本错误被丢弃销毁。

Quest Laboratories发言人今天(12日)接受《海峡时报》访问时指出,这批拭子样本“在化验前被不慎丢弃”,但没有发现其它批次的样本受影响。

截至昨天(11日),Quest Laboratories已通知了受影响的87家诊所,也有102名患者重新接受检测,检测结果都呈阴性。

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(Quest Laboratories官网)

卫生部:将采取必要的纠正和预防措施

卫生部目前正与Quest Laboratories及各诊所合作,尽快联络受影响的患者,安排他们重新进行拭子检测。

卫生部表示,将严肃看待这起意外事件,也正在调查事发原因。若有需要,卫生部将采取“必要的纠正和预防措施”,以确保同类事件不再发生。

卫生部表示:

“若调查发现实验室有任何违反规定的行为,我们将采取适当的行动。同时,我们也要提醒其它得到许可证的实验室必须确保员工得到适当的培训,并遵守实验室的标准作业程序。”

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新加坡卫生部。(海峡时报)

这并非本地首次出现冠病拭子检测在实验室化验的环节出错的事件。

9月初,新加坡卫生部曾在累计病例中删除41起病例,因为这些病例出现了“行政失误”,本应是“阴性”却被计入确诊病例总数。

卫生部在9月5日答复《联合早报》询问时指出,出问题的病例是在过去几个月被计入确诊病例总数内。这些检测结果应为阴性的病例,多数是错误或重复记录等行政失误导致的,又或是在经过实验室调查和临床医生评估检测结果后,被重新归类。

7月14日,卫生部与陈笃生医院联合发文告澄清,陈笃生医院实验室将裕廊西中学13岁女学生的拭子样本与另一名确诊客工的样本标记错误,导致女生的检测结果被记录为阳性,后证实为虚惊一场,女学生并未感染冠病,病毒也没在校园内传播。

5月11日,本地一间私人实验室因试剂盒检测仪器校准出错,导致35人被错误归为确诊病例。当时卫生部表示,将为实验室拟定一套指导原则,列出必须遵循的标准程序,以确保检测准确进行。

网民:可原谅实验室疏忽 应给予工作人员正面支持

可想而知,这起最新的疏忽事件被报道后,自然引来大批网民关注。

部分网民不能容忍实验室犯下这样的疏忽,尤其目前正处于冠病疫情大流行的敏感时期。

有网民说,他曾在医院经历过几次(重新检测),并猜测病患被要求进行类似冠病检测“有可能”是出现了同样的情况。

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当然也有网民愤而表示应开除那名粗心大意的员工。但大部分网民依然能够体谅实验室工作人员的处境。自冠病暴发以来,他们就不间断地化验着大量的拭子样本。

以下这则获最多人点赞的留言写道:

“你知道自疫情暴发以来,哪些人一直在不知疲倦地工作吗?就是这些在实验室工作的人!还有研究人员!”

她认为这些疏忽都是可以被原谅的,至少他们没有像某些“大人物”那样掩盖错误。这名网民要求大家给予实验室工作人员正面支持,毕竟在疫情结束前,他们是我们必须依赖的一群人。大家或多或少在疫情期间都受到情绪、生理、精神与经济上的冲击,实验室员工也不例外。

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实验室:制定新措施避免发生类似事件

Quest Laboratories发言人表示,所有相关员工已被告知造成本次事件的具体问题和后果,涉及疏忽行为的该名内部快递员也将得到纪律处分。实验室已对本次事件进行检讨,并采取了纠正及预防措施。

该实验室的首席执行官Ginny Foo指出,他们非常认真遵守保管链(chain of custody)的相关程序。她透露,该实验室在新加坡每年处理超过650万份样本,这是第一次发生样本意外被丢弃的事件。

Ginny Foo说:

然而,任何类似的疏忽都是不能接受的。我们已经对保管链进行了检讨,并根据新的标准作业程序来重新培训员工。”

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医疗人员替患者进行拭子检测。(淡马锡基金会)

实验室推行的新措施包括:为在运送中的样本试管贴上颜色标注,以及要求员工进行第二验证步骤(second verification step)。

贴上颜色标注的新样本可以轻易与完成化验后的旧样本区分开来,避免未化验的新样本与即将被销毁的旧样本混淆。

实验室新制定的第二验证步骤,则要求所有样本在丢弃销毁前,必须由两名员工验证及签字。

对于这起事件,Ginny Foo深表遗憾。她说:

“我对实验室的体系失灵以及由此事件带给患者、医生以及诊所员工造成的不便,深表遗憾。我们最优先的考虑,一如既往地,依然是我们的患者、医疗服务人员以及居住社区的安全。” 

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