阿兵哥中暑身亡调查结果:前一晚被“tekan” 当天延误送医

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2018年08月10日 16:46
新加坡军人李函轩
李函轩。(海峡时报)

人祸。

第一精卫营士兵李函轩今年4月在服役期间中暑身亡引发全国热议,国防部长黄永今天下午在国会发表部长声明,公布独立调查委员会( Committee of Inquiry)的初步调查结果。

首先为蚁粉简单总结,独立调查委员会查明,李函轩的死因为中暑(heat stroke)导致的多重器官损伤

导致李函轩中暑可能有四个导因:累积的疲劳休息不够身体状况不佳,以及可能受到药物影响

至于最关键的中暑为何导致死亡的原因有二,一是现场救援措施不够,二是延误了送往医疗中心急救,错过救治的黄金时间。

过度训练又被整 导致睡眠不足身体疲劳

案发前一天的4月17日下午,李函轩所属的支援连要完成心血管机能训练(Cardiovascular 6),即跑六圈400米。

原本按照军队的训练规程,士兵要按照各自能力与速度的不同分组完成练习,但长官以锻炼体能与增强团队凝聚力为由,违反规定,要求全连按同样速度一起跑圈。

结果李函轩头三圈以每圈比原定要求快10秒的速度完成,之后才获准按自己速度完成剩余三圈。他在每圈之间只被允许休息一分钟,比教学计划规定的时间整整少了45秒。

跑得比自己能力快,中间休息又不够,对李函轩来说,就叫过度训练,对他的长官来说,叫违例训练吧。

到了晚上约9点40分,李函轩全排因“缺乏团队合作”和“熄灯后使用手机”受到长官(们)体罚。黄永宏将此定性为“未经授权的非正式惩罚行为”,用我们的人话来说,就是“tekan(恶整)”。

在长约30到35分钟内,他们经受了俯卧撑、卷腹、匍匐前进等体罚,还被长官泼水,可谓身心受辱。到了10点25分,他们获准洗刷,并在20分钟之后熄灯就寝。

于是,李函轩在事发前一晚只有6小时15分钟的休息,少于规定的七小时。因此睡眠不足可能是导致事发当天(18日)快步行军前身体疲劳的因素之一。

黄永宏说,虽然大多士兵受询时都认为长官是提出高要求的好长官,但长官们事先并没有获得授权,事后也没有将体罚一事报告上级。

但部长对事故前所发生细节的描述,尤其是违例处罚的部分, 与李函轩不幸死亡后,网上流传的一份“黑函”内容部分一致。这位自称是李函轩所属第一精卫营的“小伙伴”写道,长官们的整人行为是“惯常的(usual)”。

错认初期中暑症状为身体疲劳 急救措施不足延误送医

事发当天,李函轩在八公里快步行军前表现正常。直到行进到最后两公里时,他向指挥官(们)报告说小腿肌肉抽筋。指挥官让李函轩伸展受影响的肌肉部位,他也照做不误,并在指挥官的“鼓励”中,用了大约100分钟最后一位完成快步行军。

李函轩完成训练后的步行途中,表现得晕头转向(disoriented ),指挥官和医疗人员马上上前救治。

黄永宏说,负责救治李函轩的医疗人员虽然接受过相关训练,但之前从未诊治过有关热损伤的病例,因此起初以为他是身体过度疲劳(physical exhaustion)。李函轩当时心跳正常,皮肤摸起来冷冷的,但他没有被测量体温。

针对李函轩的急救措施包括移除李函轩身上的设备、解开他的制服,在重要部位(vital points)放置冰袋,往他身上倒水降温,以及给他喝水和吸氧。

但独立调查委员会认为,现场对李函轩进行的降温措施并不足够,包括没有给他静脉滴注(IV drip)、放置冰袋不当和不恰当使用帐篷垫(ground sheet)等。

最致命的是,李函轩出现热损伤(heat injury)症状后,被耽误太久才送到军营里的医疗中心诊治。

送到医疗中心后,李函轩已经处于半昏迷状态,体温飙升至42.7度。医疗人员为他输了两袋静脉滴注,还在身体降温仪(Body Cooling Unit)中做了两次降温尝试都没有效果后,才送往樟宜医院加护病房救治。

黄永宏补充说:“(当时)现场有数人建议立即将李函轩送医,但这个建议并没有被采纳。” 

根据国防部之前的说法, 李函轩是在当天早上约8点35时被发现相关症状,但直到9点50分才被送到樟宜综合医院。

委员会认为,延误治疗可能使李函轩热损伤恶化,最终导致中暑。此外,全身的降温措施应该在症状显现时或在30分钟内就实施。

李函轩出现热损伤症状和抵达医疗中心之前间隔时间太长,导致延误就医,最终在送院12天后不治身亡。

委员会在初步调查后,没有发现任何证据显示事故中有犯罪行为或医疗缺失。但黄永宏强调,李函轩绝对涉及到人为疏失与违反相关规定,若执法当局经调查后决定不提控涉案人员,国防部将通过军事法庭对他们采取行动。期间,涉事人员已被调离指挥岗位。

千补救万补救,也挽救不回原本鲜活的生命。只求涉案人员,严惩不贷。

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